¿Intervenir o acompañar? Una mirada crítica al manejo activo del alumbramiento recomendado por la OMS

En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirmó su recomendación de aplicar el manejo activo del alumbramiento (la etapa en que se expulsa la placenta) como estrategia para prevenir la hemorragia posparto, una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo. Esta práctica incluye la administración rutinaria de oxitocina, la tracción controlada del cordón umbilical y el pinzamiento temprano del cordón.

Es una medida que se considera protectora para la salud de las mujeres. Pero ¿qué ocurre cuando estas intervenciones se convierten en norma, incluso en partos de bajo riesgo, y se aplican sin considerar los ritmos fisiológicos del cuerpo y el deseo de la madre? ¿Estamos protegiendo, o estamos interrumpiendo procesos naturales que podrían, si se los dejara fluir, ser igual o incluso más seguros?

La médica australiana Sarah Buckley, referente en el campo del parto fisiológico, nos invita a cuestionar estas prácticas desde una perspectiva informada y respetuosa del cuerpo. En su artículo “Leaving well alone”, Buckley sostiene que el cuerpo humano está biológicamente preparado para parir de forma segura, incluyendo la tercera etapa del parto, si se dan las condiciones adecuadas de seguridad, intimidad y acompañamiento.

La fisiología del alumbramiento: un proceso hormonal

Durante el parto, el cuerpo libera un cocktel de hormonas, donde la oxitocina —la llamada “hormona del amor”— juega un rol clave. Esta hormona no solo estimula las contracciones uterinas para ayudar a salir al bebé, sino que también ayuda al desprendimiento y salida de la placenta.

El contacto piel con piel inmediato, el inicio temprano de la lactancia y un ambiente tranquilo potencian la liberación natural de oxitocina. Según Buckley, al interferir con este proceso mediante intervenciones médicas rutinarias, podríamos estar saboteando la propia capacidad del cuerpo para culminar el parto de forma segura y eficiente.

Lo que dice la evidencia: ¿Manejo activo o fisiológico?

La revisión sistemática de Cochrane (Begley et al., 2019), que evaluó el manejo activo frente al manejo expectante del alumbramiento en más de 8.000 mujeres, encontró que el manejo activo puede reducir el riesgo de hemorragia posparto mayor a 500 ml. Sin embargo, también evidenció aumento en efectos adversos como:

• Mayor necesidad de usar medicamentos adicionales para contraer el útero

• Aumento del riesgo de náuseas, vómitos y elevación de la presión arterial

• Reducción del peso del bebé (por menor transfusión placentaria si el cordón se pinza precozmente)

• Interrupción del contacto piel con piel y de la lactancia inmediata

La revisión señala que si bien el manejo activo puede ser beneficioso en contextos con recursos limitados y riesgo elevado de hemorragia, el manejo expectante puede ser seguro para mujeres sanas, de bajo riesgo, en partos fisiológicos bien acompañados.

Esto refuerza la postura de Buckley: no se trata de oponerse a las intervenciones, sino de individualizar el cuidado y evitar prácticas rutinarias que no siempre son necesarias.

Más allá del riesgo, hacia una decisión informada

La matrona e investigadora Sara Wickham, coautora del libro Birth Your Placenta, aporta una mirada crítica y profundamente informada sobre el alumbramiento de la placenta. Wickham sostiene que gran parte de las recomendaciones actuales están construidas sobre una visión fragmentada del cuerpo, donde el alumbramiento se trata como un “riesgo” a controlar, más que como parte de un proceso fisiológico completo, señalando que los estudios utilizados para justificar el manejo activo frecuentemente combinan intervenciones múltiples (oxitocina, tracción, pinzamiento temprano), lo cual dificulta saber qué parte específica produce qué efecto. También enfatiza que la mayoría de las investigaciones no toman en cuenta los partos fisiológicos de bajo riesgo, bien acompañados, ni contemplan plenamente la experiencia subjetiva de la mujer.

Uno de sus mensajes centrales es que las mujeres deben poder elegir cómo quieren parir su placenta, con información clara y sin presiones con un enfoque en el que el acompañamiento cuidadoso, la observación respetuosa y la comprensión del contexto fisiológico son claves para reducir riesgos sin recurrir automáticamente a la intervención.

El pinzamiento del cordón: una intervención con consecuencias

Uno de los pilares del manejo activo es el pinzamiento temprano del cordón umbilical. Sin embargo, existe consenso creciente en la literatura científica sobre los beneficios del pinzamiento óptimo o tardío:

• Mejores niveles de hierro y hemoglobina en los primeros meses

• Menor riesgo de anemia infantil

• Mayor aporte de células madre del cordón

• Mejores niveles de oxigenación en la transición neonatal

De hecho, la OMS recomienda desde 2014 el pinzamiento tardío, salvo en casos donde el recién nacido necesite reanimación inmediata. Sin embargo, la implementación del manejo activo en bloque —incluyendo el pinzamiento temprano— puede entrar en conflicto con esta recomendación, especialmente si no se adapta a las condiciones clínicas y preferencias de la madre.

¿Qué estamos priorizando?

Aplicar el manejo activo de forma sistemática, sin una evaluación individual ni consentimiento informado, puede ser una forma de violencia obstétrica velada. Lo que se presenta como una práctica “segura” puede terminar interfiriendo en los procesos fisiológicos del cuerpo, afectando el vínculo con el bebé y perpetuando un modelo de atención despersonalizado.

Varias autoras y profesionales abogan por un enfoque más individualizado y respetuoso, que permita el manejo expectante del alumbramiento cuando las condiciones lo permiten. Esta visión se alinea con los hallazgos de la revisión Cochrane, que sugiere que la elección informada y el respeto por la fisiología del parto pueden ser tan seguros como las intervenciones, si se brinda un acompañamiento adecuado.

Además es importante contar con un conocimiento profundo y práctico de la fisiología del alumbramiento, esto permite a matronas y matrones acompañar con confianza el manejo expectante, interviniendo solo cuando es necesario para facilitar la salida de la placenta o controlar el sangrado, aplicando técnicas del manejo activo. Sostener el proceso fisiológico del parto, incluso ante eventuales complicaciones, contribuye a obtener los mejores resultados para madre y bebé.

Como Wickham afirma, el empoderamiento real proviene de ofrecer opciones basadas en evidencia, no de imponer estándares universales.

Frente a las recomendaciones de la OMS, debemos preguntarnos: ¿qué entendemos por seguridad? ¿Seguridad para quién? ¿Podemos hablar de atención basada en evidencia si no consideramos también la experiencia subjetiva de las mujeres?

Escuchar voces como las de Sarah Buckley y Sara Wickham, junto con revisar críticamente la evidencia disponible, nos ayuda a recuperar una visión del parto más humana, menos intervencionista y más centrada en la mujer. Porque, como ellas mismas plantean: a veces, la mejor intervención es no intervenir.

Referencias

1. Buckley, S. 2020. “Dejando el bienestar en paz: un enfoque natural para la tercera etapa del parto”. sarahbuckley.com/leaving-well-alone-a-natural-approach-to-the-third-stage-of-labour/.

2. Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 2. Art. No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub5

3. Edwards, N., & Wickham, S. (2018). Birth your placenta: The third stage of labour. Pinter & Martin https://www.sarawickham.com/byp/

4. Plataforma Científica en Defensa del Pinzamiento Óptimo del Cordón Umbilical. (2020). Pinzamiento óptimo del cordón umbilical. https://pinzamientoptimo.org/wp-content/uploads/2020/02/1581664804560_llibret-pinzamiento-occ81ptimo-del-cordocc81n-umbilical.pdf